ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN CONTRA EL CÓLERA EN COMUNIDADES DEL CAEI.


1.- INTRODUCCIÓN
Desde inicio del brote de cólera en Haití, a finales del año 2010 se ha iniciado en el país, una situación de alerta epidemiológica, basada fundamentalmente en el registro y notificación de los casos de diarreas agudas, para su posterior investigación y la determinación de sus casusas. Asimismo, desde este momento se ha estado estructurando iniciativas de prevención y control en todas las comunidades del CAEI, dirigidas a estimular a la población a preservación de condiciones higiénico- sanitarias que eviten o reduzcan la probabilidad de contagio con esta bacteria, productora de la enfermedad.
No obstante los esfuerzos realizados a nivel nacional, la epidemia de cólera se ha introducido en el país y de manera particular ha afectado a la Región Este, produciéndose hasta la fecha la mortalidad de 10 personas, de los cuales el 80% pertenecen a las provincia de la Altagracia y la Romana y el 20% restante a San Pedro de Macorís, específicamente al sector de Barrio Blanco.
Dentro de las comunidades del CAEI, ha sido impactada por esta epidemia la comunidad de Angelina (Batey Central), lo que ha motivado una gran cantidad de pacientes ingresados en el Hospital Antonio Musa, de San Pedro de Macorís, no produciéndose ninguna defunción entre los afectados.
En coordinación con el Ministerio de Salud, las organizaciones sociales de esta comunidad se están realizando con gran efectividad acciones de promoción y prevención, lo que ha permitido la reducción de los afectados y los ingresados en los hospitales. Conjuntamente con estas acciones de promoción y prevención CAEI, a través de la Gerencia de Responsabilidad Social está ejecutando en esta comunidad, la construcción de soluciones sanitarias, las que están ubicadas estratégicamente, en los sectores de Angelina con mayores dificultades sanitarias y donde se están produciendo los brotes de enfermedades.
Concomitantemente, se está trabajando en la potabilización de las aguas servidas a la comunidad, con acciones como: limpieza, pintura y cloración de las aguas, además de la reparación de las redes y tuberías para la dispensación de las aguas.
Según las proyecciones epidemiológicas y del perfil de comportamiento de estas epidemias de enfermedades trasmisibles y vinculadas estrechamente con las deficiencias del saneamiento ambiental básico, una vez instaladas en las poblaciones vulnerables persisten hasta que el nivel útil prevalece, lo que podría estar por encima de 5 años.
Conociendo las condiciones de vulnerabilidad de nuestras comunidades, expresadas por las marcadas deficiencias higiénicos-sanitarias de sus pobladores y la agresividad letal de esta enfermedad, es que estructuramos este plan de continuidad para el fortalecimiento de las acciones de promoción de salud y prevención y control de las enfermedades diarreicas, enfatizando en el cólera.
Se pretende trabajar en la formación de comités de prevención por comunidades, en los que estarán representados todos los miembros de las comunidades, incluyendo el personal de salud, los promotores y los representantes de CAEI, en las mismas. En cada comunidad habrá la disponibilidad de materiales de información para la detección de los signos y síntomas de la enfermedad, soluciones rehidratantes, cloro para la desinfección de las aguas y la fluidez de las conexiones telefónicas para accesar a los servicios de Emergencia (ambulancia), en caso necesario.

2.- JUSTIFICACIÓN
Como se esperaba por el perfil epidemiológico de las enfermedades transmisibles por medio oro-fecal, tienen elevadas tasas de propagación entre comunidades de alta vulnerabilidad, como es el caso de las mayoría de las comunidades urbano-marginales y rurales, dentro de las que están ubicadas, nuestros bateyes, de los cuales ya la comunidad de Angelina ha sido impacto por la epidemia.

El rediseño de este plan para el mantenimiento de un programa de promoción, prevención y control del cólera, obedece a la necesidad y el deber de preservar la salud y manejar de forma adecuada la presentación de casos de cólera en los bateyes del CAEI.
Su implementación, pretende, mantener informada y vigilantes a estas comunidades, con las instrucciones precisas en los hogares y además de involucrarla en las acciones y medidas preventivas para evitar la propagación del cólera o en caso de llegar a infectarse, reducir el impacto negativo para la población.

Esta propuesta, responde además al esfuerzo de las autoridades del CAEI, por mantener niveles adecuados de servicios e infraestructura, como parte de su compromiso con la mejoría de la situación y la calidad de vida de los habitantes de las comunidades agrícola de la empresa.


3.- OBJETIVOS

3.1.- General
Implementar acciones de promoción y prevención de la salud, para mantener informada y preparadas a las comunidades del CAEI, sobre las medidas precisas contra el cólera.

3.2.- Específicos

3.2.1- Involucrar a los distintos actores sociales de las comunidades del CAEI en las acciones preventivas contra el cólera.
3.2.2.- Formación de comités de prevención y vigilancia por comunidades, para la detección de signos de alerta.

3.2.2.- Distribuir material educativo en español y creole sobre la forma de evitar ser contagiado y que hacer en caso necesario.

3.2.4.- Asegurar la respuesta oportuna del servicio de salud, para el manejo y tratamiento, en caso necesario.













4.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

VARIABLES EPIDEMIOLOGICAS(tiempo, lugar y persona )

VARIABLES EPIDEMIOLOGICAS (tiempo, lugar y personas )

principales caracteristicas vinculadas a estas variables clasicas.

1. La epidemiología descriptiva se preocupa de describir y caracterizar un problema de salud colectivo. Enumera la distribución y magnitud de las enfermedades dentro de la comunidad considerando las variables epidemiológicas clásicas.
   Independientemente del enfoque de análisis empleado, las variables de Tiempo, de Lugar y de las Personas conforman una plataforma básica de trabajo para la epidemiología.

Las Personas:

¿Por qué algunas personas enferman y otras no?

Según problema en estudio, importa conocer características de las personas como ser su edad, el sexo, la raza, nivel de instrucción, su situación económica o condiciones genéticas.

Atributos personales vinculados con el nivel socioeconómico, como ser el nivel de jerarquía o status social de las personas, muestran tener influencia sobre la mortalidad de algunas enfermedades crónicas del adulto.

• 
  Son también de importancia características clínicas de las enfermedades, sus síntomas más relevantes, el tiempo transcurrido entre la exposición al eventual agente causal y el inicio de los síntomas (período de incubación), la existencia de personas en contacto con enfermos dentro y fuera de la familia, el resultado de exámenes de laboratorio y complicaciones de la enfermedad.
  
  Si bien las características propias de esta variable (persona) son individuales, algunas de ellas se agregan como una variable que representa a una comunidad completa (ejemplo: factor étnico).
  Edad, raza, sexo
  Ocupación
  Actividad física
  Nivel socioeconómico
  Estado civil
  Tamaño familiar
  Estilo de vida: hábitos y costumbres
  
  EDAD
  Variable de mucha importancia
  Todos los eventos de salud muestran variaciones según la edad
  Otros factores varían con la edad: la susceptibilidad, la oportunidad para exponerse, el período de incubación de la enfermedad, la respuesta fisiológica
  EDAD ACTUAL
  EDAD DE COHORTE
  GRUPOS DE EDAD
  SEXO
• 
  Los eventos se presentan con diferente frecuencia en varones y mujeres.
  La razón de masculinidad permite comparar.
  Estas diferencias se deben a las características genéticas, anatómicas y hormonales de acuerdo al sexo, influyen en la susceptibilidad y en las respuestas fisiológicas de las personas.
  HOMBRE
  Mayor mortalidad
  MUJER
  Mayor morbilidad
  Mujeres premenopáusicas tienen riesgo de sufrir enfermedad coronaria más bajo que los hombres de la misma edad
  

1. GRUPO ETNICO Y CULTURAL
   Grupos de personas que tienen en común:
   Ø Religión
   Ø Ocupación
   Ø Estilos de vida
   Ø Lugar de origen
   Ø Raza
   Ø Hábitos dietéticos
   Ø Las diferencias que se observan entre grupos raciales o étnicos pueden deberse a:
   Ø la susceptibilidad
   Ø la exposición
   Ø otros factores (estado socioeconómico y acceso a los servicios de salud).
   
2. ESTADO SOCIOECONOMICO
   Ø La ocupación
   Ø Los ingresos familiares
   Ø El nivel educativo
   Ø Las condiciones de vida
   Ø El estrato social
   n Enfermedades asociadas al bajo nivel socioeconómico:
   Ø La tuberculosis
   Ø Mortalidad infantil
   Ø El ausentismo laboral por incapacidad
   Estos patrones reflejan exposiciones a patógenos, una resistencia más baja y menos
3. acceso a los servicios de salud
   
   
   El tiempo
4. 
   Es esta una variable de gran importancia en epidemiología. De ella interesa observar la frecuencia con la que ocurre un evento de acuerdo en función del tiempo; la existencia de variaciones estacionales, de ciclos o períodos en la aparición del problema, la duración de los síntomas de una enfermedad; el periodo de incubación y de resolución de la enfermedad y la velocidad de propagación de ésta en la comunidad.
   El seguimiento en el tiempo de un problema de salud por periodos prolongados, permiten establecer su tendencia secular y analizar la influencia de los factores del contexto ambiental y humano que puedan dar cuanta de la tendencia observada. ¿Cuándo ocurrió el evento?
   Horas
   Días
   Meses
   Estaciones, ciclos
   Años
   Puede indicar presencia, ausencia o cambios en la intensidad de determinados factores causales
   Envenenamiento químico agudo: estudio por minuto o fracción de hora
   Intoxicación por alimentos: horas
   Hepatitis vírica: semanas
   Lepra: años
   Fases:
   Ø Seculares: grandes periodos de tiempo ej: prevenibles por vacuna, crónicas
   Ø Estacionales: verano-invierno, ej: diarrea, respiratorias
   Ø Cíclicas: ej: accidentes automóvil en fin de semana, violencia post partido de beisbol

Ø Inesperadas: enf. reemergentes
Ø Relación lugar - tiempo:
Ø Endemia: nivel normal y continuo de una enfermedad
Ø Epidemia: aumento inesperado de casos
Ø Pandemia: afecta a más de un lugar



Periodo de incubación habitual para enfermedades de transmisión alimentaria
Siempre en relación con enfermedades respiratorias, la vigilancia virológica de infecciones respiratorias agudas (IRA) en forma sistemática, permite identificar patrones temporales susceptibles de controlar con medidas adoptadas oportunamente.

El lugar
El área comprometida, su clima, flora, fauna, y otras variables que puedan guardar relación con el fenómeno observado, como la geografía de la zona, la ubicación de los asentamientos humanos en relación con su entorno geográfico, requieren ser consideradas y detallados. En ocasiones, las condiciones geográficas están en correspondencia con las características de los sujetos que la habitan.
Dónde se presentó el evento?
División geográfica: país, provincia, localidad,
Lugar de residencia: urbano, rural, urbano marginal
Lugar: vivienda, hospital, albergue, vía pública, centro penal, comedor, campamento
Clima: cálido, lluvioso,
Suelo: volcánico,
Fuente de agua: potable, río, manantial,
Servicios: salud, vías de comunicación,
Identifica la distribución geográfica del evento.

1. El "lugar" :
   de nacimiento
   de residencia
   el sitio de trabajo
   la región
   la dirección
   Ubicación geográfica
   Las categorías de lugar:
   Ø "urbano" o "rural”
   Ø ”nacional" o “local”
   "institucional" o "no institucional
   Cuando se realiza un análisis por lugar, es posible identificar mejor:
   donde vive, se multiplica y se transmite el agente causal de un evento.
   se puede inferir que los factores de riesgo están presentes en las personas (factores del huésped), en el ambiente o en ambos
   
   
   Las tres variables epidemiológicas clásicas están en la práctica articuladas entre sí, puesto que las circunstancias de tiempo, de lugar y propias de las personas pueden ser dependientes entre sí.
3. En la práctica, se observa que las comunidades pueden adaptarse a las condiciones geográficas naturales (altura, humedad, recursos naturales), o bien los asentamientos humanos pueden cambiar las características de los entornos, situación propia del proceso de desarrollo industrial, pudiendo ser esta modificación favorable o desfavorable en lo que se refiere a la salud física o mental de las personas.
   
   Modelo de Agente - ambiente - huésped
   Dice que hay un equilibrio entre agente, ambiente y huésped. Si se rompe este, hay enfermedad, si se afecta al huésped también hay enfermedad.
   Huésped
   Tiene las siguientes características:
   -Edad (infante, preescolar, escolar, adolescente, adulto joven, adulto, anciano).
   -Sexo (hombre o mujer).
   -Estatura (160 cm en mujer, 175 cm en hombre).
   -Peso (bajo peso, peso ideal y sobre peso (mas del 15%)).
   -Raza (asiático, blanco y negro).
   -Escolaridad (analfabeta, sabe leer y escribir, primaria (completa o incompleta), secundaria (C o I), nivel técnica (C o I), preparatoria (C o I), universidad (C o I), postrado (C o I).
   -Estado civil (soltero (separado, divorciado, viuda), casado (unión libre)).
   -Ocupación (desempleado, subempleado, empleado, obrero, técnica, profesionistas, comerciante, estudiante).
   -Religión
   -Higiene personal
   -Alimentación
   -Lugar de nacimiento
   -Lugar de residencia
   --Huésped = persona.
   Lugar
   -Lugar de nacimiento
   -Lugar de residencia (urbano, rural, semi urbano o marginal).
   -Clima
   -Vivienda (construcción, techo, piso, ventilación, distribución).
   --ONU dice que espacio ideal es de 5mts por persona.
   -Servicios (agua (entubada o en pozo, adentro o afuera, por casa o común, ) drenaje (adentro o afuera) luz (eléctrica o no)).
   Tiempo
   -Horas del día-Día, -Noches, -Mes del año, -Estación del año, --Ambiente = tiempo y lugar.
   Agente
   -Químico, -Físico, -Biológico. Epidemiología debe contestar
   Que, cuando, donde, a quien, como.
   Huésped
   Persona o animal vivo, que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso.
   Infección
   Es la penetración y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo de una persona o animal.
   Contaminación
   La presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo, vestidos, ropa de capa, u otros objetos inanimados o sustancias inclusive el agua en los alimento.

EPIDEMIOLOGIA: DEFINICIONES Y USO

Epidemiologia: Definiciones y uso

La epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado"

Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia). Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas" Ambas definiciones, se corresponden con el significado que la disciplina ha tenido en dos momentos históricos muy distintos.

Es así como la primera definición corresponde a la conceptualización surgida en los albores de la epidemiología, cuando ésta centró su interés en el estudio de procesos infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban grandes grupos humanos. Estas enfermedades, llamadas epidemias, resultaban en un gran número de muertes frente a las cuales, la medicina de aquella época no tenía nada efectivo que ofrecer .

La literatura científica reconoce en el Inglés John Snow al padre de la epidemiología. Snow, utilizando magistralmente el método científico, aportó importantes avances al conocimiento de la epidemia de cólera que, en aquella época, afectaba a la ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow acerca de la etiología, forma de transmisión y control de la enfermedad se anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la microbiología, la infectología y la clínica .

La segunda definición constituye una más actualizada y en ese sentido de mayor amplitud y especificidad. Es posible afirmar que la evolución científica, tecnológica y el cambio en el nivel de vida de las poblaciones, modificaron el tipo de enfermedades que afectaban en mayor número y más gravemente a la población.

Esta modificación puso de relieve enfermedades no infecciosas cuya elevada frecuencia de aparición no era consecuencia de los mecanismos clásicos de transmisión conocidos para las enfermedades infecciosas transmisibles. Estas enfermedades son conocidas hoy como enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT. Non Commmunicable Diseases en (NCD en Inglés) y también son materia importante de estudio en la epidemiología moderna.
De acuerdo con lo expuesto, hoy en día se acepta la siguiente definición de epidemiología como la más simplificada y completa:

Epidemiología es la disciplina que estudia la enfermedad en poblaciones humanas
A partir de ella se mencionan sus principios implícitos:

La epidemiología es una disciplina médica o de las ciencias de la salud.
El sujeto de estudio de la epidemiología es un grupo de individuos (colectivo) que comparten alguna(s) característica(s) que los reúne.

La enfermedad y su estudio toman en esta definición la connotación más amplia.
Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto o noción de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa. Sin embargo, esta afirmación, simple en apariencia, encuentra serias limitaciones al momento de materializar conceptos.

La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausencia de enfermedad y en esa consideración ha perdido la identidad de la salud. Esto tiene profundas raíces filosóficas que no analizaremos en este capítulo. Baste decir que la enfermedad ha sido un fenómeno vital de fácil identificación y de aparente fácil delimitación.

En cambio, la salud tiene límites más imprecisos y significados más erráticos. La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso dinámico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en un problema de orden técnico.

Evolución histórica

En el periodo primitivo destaca el concepto de salud y enfermedad era divino y después en china: Huang Ti (2697 – 2597 AC) mejor la prevención que el tratamiento, avances científicos importantes debido a la observación (el sanitario cobraba de las familias mientras estaban sanos y dejaban de cobrar mientras enfermaban).Ya en Grecia Aclemeon de Crotona (siglo VI AC) ya menciona los vapores envenenados de las personas enfermas y el contagio de las personas de alrededor.

En Egipto se desarrolla la canalización del agua y conservación de los alimentos, culto al cuerpo y sus cuidados.Los hebreos considerados herederos de los Egipcios tiene el mejor código de higiene en la ley mosaica (Levítico nació AC) higiene del cuerpo protección del agua, alimentos, alta eliminación de materias fecales, cuidados en la maternidad, aislamiento de los leprosos.

Periodo primitivo sacerdotal: Podemos destacar de los Egipcios, la forma de higiene, dentro de la diosa Hygea (s IV ac) diosa de la higiene, hija de Asclepios (dios de la medicina) un asclepiodes muy famoso es Hipócrates (400 – 377 AC) padre de la medicina e higiene, donde se da un concepto totalmente actual de la higiene, este periodo acaba con la caída del imperio romano, inestabilidad disminuye la calidad de vida.

Periodo de las grandes epidemias: Se da un retroceso científico Francastoro (1548) escribe el “contagium animatum” describe la cadena epidemiológica de enfermedades infecciosas, los árabes en España también desarrollan normas higiénicas.
Al final estabilidad aumenta la calidad de vida.Periodo científico (S XIX): Avance científico sobre todo en enfermedades infecciosas como Pasteur con su filoxis y Jenner (viruela) con la vacunación, y la fase de este periodo era “sanear, vacunar y aislar” ? se empezaron a ver fallos en las vacunas, pero antes en 1662 John Graunt (Inglaterra) “observaciones naturales y políticas sobre los cuentos de mortalidad”, donde plantea, de mortalidad en hombres, mortalidad infantil, variaciones estacionales de la mortalidad, valoración numérica de las epidemias.

Tuvo tanta repercusión que se institucionaliza un registro de Inglaterra y Gales, llevado por Johan Peter Frank (1745 – 1821) y por William Farr (1839) lo que constituye actualmente el boletín epidemiológico y de estos salen los registros de farmacivigilancia, y aparece John Snow (Londres 1853 – 54) medico real estudio la epidemiología de esos años y ubicando las muertes en el mapa hizo una ficha epidemiológica (que hacían, que comían, etc ) y miro que había en común y saco lo que es la tasa muertes/nº de habitantes y resolvió el problema del cólera en Londres (sin saberlo).

Periodo social: Se descubren vit., minerales, es decir, factores importantes en epidemias.Mc Collum, Sherman, Galdberger, Fletcher (beri-beri, rubéola congénita) en este periodo se crea el problema de la financiación de la sanidad.

Periodo actual: Es el ajuste de lo que se puede hacer y somos capaces de hacer (planificación sanitaria) medicamentos, genéricos,

La OMS en 1960 predijo un objetivo para el 2000 que todos lo habitantes de la tierra tuvieran una cobertura en el nivel de la salud y bienestar mediante desarrollo socio-económico, llevado a escala internacional.Nos encontramos con una situación en la que dependemos del pensamiento político y situación económica, se marcaran una directrices, también depende del desarrollo científico sobre todo en ingeniería genética.

Los apartados fundamentales que integran la salud publica son higiene, medio ambiente definida por Dahl, es un modo de vida abarcando todo lo que rodea al individuo, la salubridad es intentar hacer que el medio sea lo mas adecuado para la vida del hombre, y el saneamiento como el medio y la vida del hombre.

La epidemiología es un método de investigación, la medicina preventiva intenta actuar antes de que se desencadenen las enfermedades, 1º hacer que no aparezcan, 2º si esto ocurre que sean lo mas leves posibles, 3º que dejen lo menos residuos posibles.La medicina constructiva o mejorativa se intenta favorecer el desarrollo de cada individuo y junto a esta se desarrolla la estadística demográfica junto a epidemiología y recursos sanitarios enfocada a la gestión.

Sistemas de información sanitaria relacionados con la salud publica, sistema de investigación operativa son sistemas de flujos cuando un individuo es ingresado abarca todas las pruebas que se le hacen.

Otro apartado es medicina social dedicado a grupos menos favorecidos y los intenta ayudar integración de los grupos en la sociedad.Medicina comunitaria intenta favorecer el estado de salud del grupo (educación sobre salud creación de centros) educación sanitaria mayor importancia dado que se ha visto que ante esto lo hacen distintos sectores como consejo de farmacéuticos, enfermeras, médicos y cada vez se identifica como un cuerpo dentro de la salud el nivel socio-cultural del grupo al que va encaminada.

Salud y enfermedadDifícil a nivel ecológico, no nos interesa el diagnostico individual, sino el estado del grupo pero para poder llegar al diagnostico de grupo necesitamos el diagnostico individual y este es el medio para acceder al colectivo.

La definición de salud y enfermedad cambia según culturas, individuos,…Salud es el estado completo de bienestar físico, psíquico y social y no solo la ausencia de enfermedad según la OMS.La relación entre salud y enfermedad sobre un grupo social se hace teniendo en cuenta la población, combinación de variables para ver resultados utilizamos comparaciones con datos de referencia y variaciones múltiples como la tensión arterial dependiendo altitud esta tomara un valor u otro.

La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en su más amplia conceptualización.

Algunas Definiciones de epidemiología

Antigua: La ciencia de las epidemias.
Asociación Epidemiológica Internacional (IEA):El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas.
Barker, David: El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas.
Fox: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones.
Gordon, John: Ecología médica.

Lechat y Mazzafero: Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud.

Lowe: El estudio de los problemas de salud en grupos de personas.

Mac Mahon-Pugh: Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre.

Morris:La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones.

Payne:El estudio de la salud del hombre en relación con su medio.

Pickering, Richard:Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características humanas.

Susser, Mervin: El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas.

Terris, Milton: El estudio de la salud de las poblaciones humanas.

Conceptualización de epidemiología
La epidemiología, contrariamente a lo que pudiera pensarse, no es una ciencia reciente, el aporte que realizo Hipocrates, que vivió del siglo V a.c. hasta el primer tercio del siglo VI d.c., y que quedo plasmado en sus escritos titulados "De los Aires, Aguas y Lugares, son las primeras referencias al respecto

Y sin duda, queda evidenciado además en antecedentes que menciona Rey Calero en ….1730 cuando Gaspar Casal, médico del Principado de Asturias, aún sin conocerse las causas de la enfermedad, descubre las características epidemiológicas de la pelagra. Posteriormente, Budd describe la epidemiología de la fiebre tifoidea sin conocimiento del germen; lo mismo que en 1850 John Snow describiera la epidemiología del cólera, en Londres, antes de descubrirse el V. cholerae…Y si asumimos que la palabra epidemiología se acuña como vocablo por primera vez en el mundo, en España en 1802 por Joaquín Villalba, en su texto epidemiología española, nos percatamos de esto. (9)

La epidemiología por lo tanto es la ciencia que aborda las asociaciones que pueden existir entre el estado de salud o enfermedad de una población y los factores asociados a esos estados; lo que la ha conllevado a ser considerada, como una ciencia extremadamente diversa y complicada. En otras palabras, lo que le interesa a la epidemiología es la comprensión de los determinantes de la salud en las poblaciones humanas, este hecho hace que la ciencia de la epidemiología tenga como propósito básico identificar las causas de la enfermedad(10).

Sin embargo la epidemiología como actualmente la concebimos no ha sido comentada siempre. Para percibir los cambios en el término epidemiología, es conveniente cotejar las definiciones técnicas u operativas dadas desde una retrospectiva histórica (11).

Frost (1927) "…la ciencia del fenómeno de masas de las enfermedades infecciosas, o la historia natural de las enfermedades infeccisoas…"

Greenwood (1934)
"…el estudio de la enfermedad como fenómeno de masas.."

Aycock (1943)
"… la epidemiología debe entender la enfermedad, no tanto como afecta al individuo sino como se comporta al ojo del observador en cualquier tiempo o en cualquier lugar, sino como se impone sobre grupos de personas aún si se extiende a través de límites establecidos por los hombres con propósitos económicos, políticos y sociales…"

Stamler (1958)
"…el estudio de la enfermedad en las poblaciones…"

Taylor (1967)
"…el estudio de la salud o la enfermedad en una población definida…"

McMahon y Pugh (1970)
"… el estudio de la distribución y de los determinantes de la frecuencia de enfermedad en el hombre…"

Last (1982)
"… el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados y eventos en las poblaciones relacionados con la salud y la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud…"

En consecuencia la epidemiología es una ciencia como dice Segura Benedicto "significa tratado o estudio (logos) de lo que sucede sobre (epi) la población (demos). Y cuya entidad de investigación es, por lo tanto, el conglomerado humano y no un individuo, y su primordial interés y su fin es el reconocer las medidas preventivas que se asignarán a cualquier etapa de la evolución de la afección. Inicialmente su objetivo de estudio eran las enfermedades infecciosas y de éstas las de mayor contagio (epidemias).

Para posteriormente, también estudiar otras patologías no infecciosas, tales como las enfermedades carenciales (fundamentalmente, el escorbuto, la pelagra y el raquitismo). Actualmente su centro de atención son las enfermedades neoplásicas, los accidentes, las enfermedades mentales y las enfermedades cardiovasculares.
La epidemiología en las ciencias de la salud

La epidemiología es una ciencia considerablemente rica y diversa, ya que debe examinar y compendiar los conocimientos de las ciencias biológicas, del hombre y de sus parásitos, de las numerosas disciplinas del ambiente, y de las que reseñan a la sociedad humana. La concepción de un estudio epidemiológico impone de manera anticipada una definición concreta de ciertos aspectos del problema en cuestión, donde el punto de partida es la asociación entre la exposición y la enfermedad objetivo de investigación. Y en la cual, según Norell, deben satisfacerse los siguientes cuestionamientos :
¿Cuál es la enfermedad a estudiar? ¿Cuáles son las definiciones: a) teórica, y b) empírica, a partir de los criterios diagnósticos y de los métodos de la enfermedad que se utilicen?
¿Qué medidas de frecuencia de enfermedad (por ejemplo, tasa de incidencia, incidencia acumulada) y de efecto (por ejemplo, riesgo relativo) van a ser empleadas?
¿Cuál es la exposición a estudiar? ¿Cuáles son las definiciones a) teórica y b) empírica, a partir de los criterios y métodos que se utilicen?

Periodo de inducción. Es decir, relación cronológica entre la exposición y la aparición de la enfermedad.
¿Cuáles son los confusores a tomar en consideración? ¿Cuáles son sus definiciones: a) teóricas, y b) empíricas, a partir de criterios y métodos de estudio que se utilicen?

Los epidemiologos convierten el estudio de la población en método para demostrar la relación entre dos o más variables de la población; es decir, analizan particularmente la distribución de padecimientos en un contexto social, donde, los estilos de vida se relacionan a la ocurrencia de enfermedades, y pormenorizan las relaciones entre un agente de enfermedad específico – como bacteria o virus -, el individuo, y el ambiente social y físico, en el que este se desenvuelve. Por ejemplo ¿por qué el cáncer es más frecuente entre los obreros de amianto, y la afición de droga entre doctores y enfermeras?

En epidemiología las distribuciones de los estados de salud de la población se detallan en estudios en los que se cuantifican las características de la población, ambientes y períodos, donde permite discernir un inconveniente seleccionado, su dimensión, su esencia, entre quienes y donde se descubre; de facto, si el problema esta presente en la población. Así mismo, puede comparar diferentes poblaciones en lo que refiere al ambiente y tendencias en el tiempo y dar cuenta de las variaciones entre ellas, y establecer una secuencia de etapas que no se encuentran enmarcadas en un sentido riguroso, sino que están interrelacionadas entre sí y a la vez encuadradas dentro del contexto social de un espacio determinado
El arquetipo epidemiológico de enfermedad

El arquetipo epidemiológico usual de enfermedad tiene tres elementos: agente, huésped y ambiente.

El agente comprende aquellos ingredientes físico-químicos, organismos infecciosos y alérgenos, e inclusive los aspectos dietéticos que refieren a deficiencias y excesos de un individuo.

El huésped contempla los elementos característicos que aquejan la susceptibilidad del sujeto al agente.

El ambiente considera factores extrínsecos que influyen la exposición del huésped al agente. La interacción de manera desequilibrada de los factores en cada una de estas esferas proyecta la presencia de la enfermedad, que incide en el intensificación o aminoración de la asiduidad de la misma.

Método epidemiológico
El método epidemiológico es el método científico aplicado a los problemas de salud y enfermedad de la población. La practica de la epidemiología se hace a través del método epidemiológico, cuya base se asienta como lo indica Corey): …en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de éstos y la verificación de los resultados. El método epidemiológico considera un procedimiento ordenado, metódico y bosquejado de indagación y cotejo, para luego detallar, determinar, valuar e inferir tales indagaciones y cotejos con fines definidos.

Hay una serie de puntos básicos que aborda el método epidemiológico para intervenir en los problemas de salud que aquejan a una población; en primera instancia, lo más relevante es el reconocimiento del binomio salud-enfermedad; por ello, la investigación etiológica en este caso es la descripción de este binomio en la población y su forma de distribución. Además considera una fase de intervención en la cual se pretende el control de la población blanco, susceptible a los factores de riesgo estudiados, y finalmente la verificación y análisis del impacto de la intervención, es decir, un estudio de las acciones de protección implementadas sobre las personas.

Epidemiología y Prevención
El propósito básico de la epidemiología es el identificar las causas de la enfermedad susceptibles de cambio, de tal manera que permita después prevenirla. En este papel central identifica las causas modificables de la enfermedad, lo que permite establecer las estrategias apropiadas para la prevención de la misma.
Por lo general se reconocen por los epidemiólogos tres niveles de prevención (primaria, secundaria y terciaria), no obstante hay quienes reconocen un nivel más, el denominado primordial. Aquí consideraremos los cuatro niveles de prevención, y que corresponden a las diferentes etapas del desarrollo de la enfermedad.
Prevención primordial

El objetivo de la prevención primordial esta orientado a modificar y/o establecer nuevos patrones sociales, económicos y culturales que procuren mejorar la calidad de vida, y por ende disminuir aquellos conocidos que contribuyan a la presencia de la enfermedad y sus riesgos específicos

Prevención primaria
El propósito de la prevención primaria es el prevenir la enfermedad antes de que se desarrolle, controlando las causas y los factores de riesgo. Un ejemplo es el uso del condón en la prevención del SIDA, y el desarrollo de sistemas de intercambio de agujas para consumidores de drogas para prevenir la hepatitis B y el SIDA.

Prevención secundaria
La prevención secundaria intenta reducir las consecuencias más serias de las enfermedades mediante diagnósticos tempranos y tratamientos. Esta definido como la medida disponible para individuos y poblaciones para detectar anticipadamente las enfermedades, lo que conlleva a una intervención rápida y efectiva para corregir las desviaciones de una buena salud.

Prevención terciaria
La prevención terciaria se inclina a la reducción del proceso o la complicación de la enfermedad establecida; y es importante el aspecto de la medicina terapéutica o de rehabilitación, ya que procura evitar la discapacidad total, que conlleve al individuo a vivir una vida plena y autosuficiente.

A PARTIR DE LA LECTURA DE ESTE MATERIAL, ENVIEME SU REFLEXION ACERCA DE:

IMPORTANCIA PARA USTED DE LA EPIDEMIOLOGIA.

QUE APLICACION TIENE EN SU PRACTICA MEDICA EL EMPLEO DE LOS CONOCIMIENTOS DE LA EPIDEMIOLOGIA?

ELABORE SEGUN LO APRENDIDO, SU PROPIO CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGIA

MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA

MEDIDAS DE FRECUENCIA EN EPIDEMIIOLOGIA

En la medición de sucesos de interés sanitarios se utilizan un conjunto reducido de indicadores, los que a su vez se pueden fragmentar en múltiples subgrupos. Para representar adecuadamente un suceso puede ser necesario, y hasta recomendable, la utilización combinada de alguna de los siguientes indicadores:

Cifras absolutas: éstas dan una idea de la magnitud o volumen real de un suceso. Tienen utilidad para la asignación de recursos (por ejemplo, el numero mensual de partos en un establecimiento hospitalario da una idea del numero de camas, personal y recursos físicos necesarios para satisfacer esta demanda).
Al efectuar comparaciones, el uso de cifras absolutas tiene limitaciones, puesto que no aluden a la población de la cual se obtienen (así, 40 defunciones anuales en una población de 15.000 habitantes, puede ser proporcionalmente mayor que 50, ocurridas en una población de 20.000 habitantes). Sin embargo, la comparación de cifras absolutas referidas a la misma población en periodos cortos de tiempo puede ser un buen estimador de riesgo al mantenerse constante el denominador.

Tasas:

Están compuestas por un numerador que expresa la frecuencia con que ocurre un suceso (por ejemplo, 973 muertes por cáncer de mama en 2008 en República Dominicana) y un denominador, dado por la población que está expuesta a tal suceso (7.583.443 mujeres).
De ésta forma se obtiene un cociente que representa la probabilidad matemática de ocurrencia de un suceso en una población y tiempo definido. En el ejemplo, la tasa obtenida estima el riesgo de cada mujer mayor de 30 años en República Dominicana de fallecer de cáncer de mama en el curso de 2009. Cuando en el denominador se trata de población general, para fines del cálculo de la población expuesta, se usa como convención la existente al 30 de junio en ese lugar durante ese año (mitad de año).

Por razones prácticas, el cociente obtenido se amplifica por algunos múltiplos de 10 (ya sea 1.000, 10.000, 100.000). De ésta forma, la tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres en 1999 fue de 12,8 muertes por 100 mujeres (12,8 muertes por cada 100.000 mujeres).
Razones: expresan la relación entre dos sucesos. A diferencia de las tasas el numerador no está incluido en el denominador y no hacen referencia a una población expuesta.
En éste caso, la interpretación del cociente no alude a una probabilidad o a un riesgo, como es el caso de la tasa. Un ejemplo es la razón de masculinidad, que es el cociente entre la población de sexo masculino y la población de sexo femenino en un lugar y periodo determinado (amplificado por 100. En República Dominicana, el año 2008 la razón de masculinidad fue de 98,1%, es decir, "por cada 100 mujeres había 98 hombres".

Proporciones:

Expresan simplemente el peso (frecuencia) relativo que tiene un suceso respecto a otro que lo incluye (el denominador incluye al numerador). Por ejemplo, ¿Qué proporción de las muertes ocurridas en República Dominicana en el año 2008 fue causada por enfermedades cardiovasculares? Esto se calcula construyendo el cociente entre el numero de muertes ocurridas por causa cardiovascular (22.730) y el numero total de muertes ocurridas ese año (81.984) amplificado por 100 (27.7% de las muertes de 2008 fueron causadas por enfermedades cardiovasculares). Las proporciones no se interpretan como una probabilidad ni tampoco otorgan un riesgo puesto que no se calculan con la población expuesta al riesgo.

Índices:

Surgen de la comparación de dos tasas o dos razones. Por ejemplo, el cociente entre la tasa de mortalidad general en varones respecto de las mujeres en 1999. Este indicador da una idea de la existencia de mayor o menor riesgo de una condición dependiendo si su valor es mayo o menor de 1 (o de 100%). En este caso, se tiene:

A continuación se describen en un cuadro resumen algunos indicadores y su forma de cálculo:
Tasa bruta de natalidad
N? de recién nacidos vivos / Población estimada a mitad de periodo
1.000 habitantes

Tasa de Fecundidad General
No. nacimientos/No. mujeres en edad fértil (15-49 años)
1.000 mujeres

Tasa de Fecundidad por edad
No. nacimientos por grupo de edad/No. mujeres por grupo de edad
1.000 mujeres

Tasa recién nacidos de bajo peso
Recién nacidos vivos <>

Indicadores de mortalidad Definición/Cálculo Amplificación.

Tasa de mortalidad general

Total de defunciones /Población total a mitad de periodo 1.000 habitantes.

Tasa mortalidad según sexo.

Total defunciones por sexo/Pobl. masculina o femenina mitad de periodo 1.000 hombres o mujeres.

Tasa mortalidad por grupo de edad

Total defunciones por grupo de edad /Población del mismo grupo de edad 100.000 personas

Tasa de mortalidad Infantil

Defunciones de menores de un año/Total de recién nacidos vivos 1.000 recién nacidos vivos

Tasa de mortalidad neonatal

defunciones niños menores de 28 días /Total de recién nacidos vivos 1.000 recién nacidos vivos

Tasas de mortalidad infantil tardía

Defunciones niños > 28 días > 1 año/Total de recién nacidos vivos
1.000 recién nacidos vivos

Indicadores de morbilidad

Tasa de morbilidad por causa
No. enfermos por causa /Población total a mitad de periodo 1.000 habitantes

Tasa de morbilidad específica por edad, sexo
No. enfermos según edad o sexo/Pobl. total a mitad de periodo según edad o sexo
100.000 habitantes

Tasa de incidencia
N? de casos nuevos de enfermedad/Población expuesta

Tasa de prevalencia
No. casos (nuevos y antiguos)/Población total expuesta

Tasa ataque primaria
N? casos enfermedad transmisible /Población expuesta
100 expuestos


Tasa de ataque secundario
no. casos enfermedad transmisible aparecidos después de casos 1arios/Población expuesta
100 contactos.

Las poblaciones utilizadas en el cálculo de tasas globales y específicas (subgrupos poblacionales) suelen referirse a aquellas estimadas a mitad del período de observación (por ejemplo, a mitad de año calendario). Este acuerdo se establece para poder neutralizar la posible inestabilidad de los denominadores en cuanto a sucesos demográficos tales como migraciones, mortalidad y crecimiento poblacional.

La amplificación de las tasas utilizando múltiplos de 10 constituye sólo un artificio matemático para facilitar su comprensión y comparación. Las tasas, que matemáticamente corresponden a probabilidades, pueden tener valores que oscilan entre el valor cero (nula probabilidad de ocurrencia) y uno (certeza absoluta de ocurrencia). En ocasiones, sea porque los numeradores son de pequeña magnitud o bien los denominadores son cuantiosos, se obtienen valores reales de tasas que son difíciles de interpretar y comparar.
Numéricamente es complejo evidenciar tan bajos órdenes de magnitud, y más difícil al intentar establecer la importancia relativa de la pericarditis aguda como causa de muerte en relación al total de muertes cardiovasculares.
En este caso, la amplificación por un múltiplo de 10, podría superar esta dificultad en la interpretación. El orden de magnitud de dicho múltiplo de 10 dependerá de cuan pequeña es la cifra obtenida. En este caso, por la baja frecuencia de sujetos considerados en el numerador, conviene amplificar por un múltiplo de 10 del orden de 100.000, con lo cual las tasas obtenidas se transforman en:
Tasa de mortalidad específica por pericarditis = 0,037 muertes por 100.000 habitantes.
Tasa de mortalidad específica por enf.cardiov = 109,3 muertes por 100.000 habitantes

En aquellos casos en los cuales se trate de construir tasas específicas por algún atributo, sea sexo, edad, lugar de residencia, tipo de enfermedad u otro, se suele amplificar por 100.000 la tasa pues los numeradores habitualmente son ser de menor magnitud que el caso anterior.c)Las tasas destinadas a medir hechos vinculados con el ámbito obstétrico, (como mortalidad materna o mortalidad por aborto), suelen amplificarse por 10.000.
Las tasas de letalidad se amplifican por convención por 100 (10 ) puesto que el máximo daño que una enfermedad puede producir en términos de muerte es en el peor de los casos de 100%.

En epidemiología, las medidas de frecuencia de enfermedad más comúnmente utilizadas se engloban en dos categorías
Prevalencia e Incidencia.
La prevalencia (P) cuantifica la proporción de individuos de una población que padecen una enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado. Su cálculo se estima mediante la expresión:
Para ilustrar su cálculo, consideremos el siguiente ejemplo: en una muestra de 270 habitantes aleatoriamente seleccionada de una población de 65 y más años se objetivó que 111 presentaban obesidad (IMC³30). En este caso, la prevalencia de obesidad en ese grupo de edad y en esa población sería de:
Como todas las proporciones, la prevalencia no tiene dimensión y nunca toma valores menores de 0 ó mayores de 1, siendo frecuente expresarla en términos de porcentaje, en tanto por ciento, tanto por mil,... en función de la “rareza” de la enfermedad estudiada.
La prevalencia de un problema de salud en una comunidad determinada suele estimarse a partir de estudios transversales para determinar su importancia en un momento concreto, y no con fines predictivos.
Además, es evidente que el cálculo de la prevalencia será especialmente apropiado para la medición de procesos de carácter prolongado, pero no tendrá mucho sentido para valorar la importancia de otros fenómenos de carácter más momentáneo (accidentes de tráfico, apendicitis, infarto de miocardio,...).

Otra medida de prevalencia utilizada en epidemiología, aunque no con tanta frecuencia, es la llamada prevalencia de periodo, calculada como la proporción de personas que han presentado la enfermedad en algún momento a lo largo de un periodo de tiempo determinado (por ejemplo, la prevalencia de cáncer en España en los últimos 5 años).

El principal problema que plantea el cálculo de este índice es que la población total a la que se refiere puede haber cambiado durante el periodo de estudio. Normalmente, la población que se toma como denominador corresponde al punto medio del periodo considerado.
Un caso especial de esta prevalencia de periodo, pero que presenta importantes dificultades para su cálculo, es la llamada prevalencia de vida, que trata de estimar la probabilidad de que un individuo desarrolle una enfermedad en algún momento a lo largo de su existencia.

La incidencia

Se define como el número de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una población durante un período de tiempo determinado. Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la tasa de incidencia, también denominada densidad de incidencia.

La incidencia acumulada ( IA) es la proporción de individuos sanos que desarrollan la enfermedad a lo largo de un período de tiempo concreto. Se calcula según:
La incidencia acumulada proporciona una estimación de la probabilidad o el riesgo de que un individuo libre de una determinada enfermedad la desarrolle durante un período especificado de tiempo. Como cualquier proporción, suele venir dada en términos de porcentaje. Además, al no ser una tasa, es imprescindible que se acompañe del periodo de observación para poder ser interpretada.
Por ejemplo: Durante un período de 6 años se siguió a 431 varones entre 40 y 59 años sanos, con colesterol sérico normal y tensión arterial normal, para detectar la presencia de cardiopatía isquémica, registrándose al final del período l0 casos de cardiopatía isquémica. La incidencia acumulada en este caso sería:
en seis años
La incidencia acumulada asume que la población entera a riesgo al principio del estudio ha sido seguida durante todo un período de tiempo determinado para observar si se desarrollaba la enfermedad objeto del estudio. Sin embargo, en la realidad lo que sucede es que:
Las personas objeto de la investigación entran en el estudio en diferentes momentos en el tiempo.
El seguimiento de dichos sujetos objeto de la investigación no es uniforme ya que de algunos no se obtiene toda la información.
Por otra parte, algunos pacientes abandonan el estudio y sólo proporcionan un seguimiento limitado a un período corto de tiempo.

Para poder tener en consideración estas variaciones de seguimiento existentes en el tiempo, una primera aproximación sería limitar el cálculo de la incidencia acumulada al período de tiempo durante el cual la población entera proporcionase información. Esto de todos modos haría que perdiésemos información adicional del seguimiento disponible en alguna de las personas incluidas.
La estimación más precisa es la que utiliza toda la información disponible es la denominada tasa de incidencia o densidad de incidencia (DI). Se calcula como el cociente entre el número de casos nuevos de una enfermedad ocurridos durante el periodo de seguimiento y la suma de todos los tiempos individuales de observación:
El total de personas-tiempo de observación (suma de los tiempos individuales de observación) es la suma de los períodos de tiempo en riesgo de contraer la enfermedad correspondiente a cada uno de los individuos de la población.

La suma de los períodos de tiempo del denominador se mide preferentemente en años y se conoce como tiempo en riesgo. El tiempo en riesgo para cada individuo objeto de estudio es el tiempo durante el cual permanece en la población de estudio y se encuentra libre de la enfermedad, y por lo tanto en riesgo de contraerla.
La densidad de incidencia no es por lo tanto una proporción, sino una tasa, ya que el denominador incorpora la dimensión tiempo. Su valor no puede ser inferior a cero pero no tiene límite superior.
Esto es, la densidad de incidencia de enfermedad coronaria en esa población es de 3,6 nuevos casos por cada 100 personas-año de seguimiento.
La elección de una de las medidas de incidencia (incidencia acumulada o densidad de incidencia) dependerá, además del objetivo que se persiga, de las características de la enfermedad que se pretende estudiar.

Así, la incidencia acumulada se utilizará generalmente cuando la enfermedad tenga un periodo de latencia corto, recurriéndose a la densidad de incidencia en el caso de enfermedades crónicas y con un periodo de latencia mayor. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta que la utilización de la densidad de incidencia como medida de frecuencia de una enfermedad está sujeta a las siguientes condiciones:
El riesgo de contraer la enfermedad es constante durante todo el periodo de seguimiento. Si esto no se cumple y, por ejemplo, se estudia una enfermedad con un periodo de incubación muy largo, el periodo de observación debe dividirse en varios subperiodos.
La tasa de incidencia entre los casos que completan o no el seguimiento es similar. En caso contrario se obtendría un resultado sesgado.

El denominador es adecuado a la historia de la enfermedad.
Además, en el cálculo de cualquier medida de incidencia han de tenerse en consideración otros aspectos. En primer lugar, no deben incluirse en el denominador casos prevalentes o sujetos que no estén en condiciones de padecer la enfermedad a estudio.

El denominador sólo debe incluir a aquellas personas en riesgo de contraer la enfermedad (por ejemplo, la incidencia de cáncer de próstata deberá calcularse en relación a la población masculina en una comunidad y no sobre la población total), aunque también es cierto que en problemas poco frecuentes la inclusión de casos prevalentes no cambiará mucho el resultado.
En segundo lugar, además, es importante aclarar, cuando la enfermedad pueda ser recurrente, si el numerador se refiere a casos nuevos o a episodios de una misma patología.
Prevalencia e incidencia son conceptos a su vez muy relacionados.

La prevalencia depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad.
Si la incidencia de una enfermedad es baja pero los afectados tienen la enfermedad durante un largo período de tiempo, la proporción de la población que tenga la enfermedad en un momento dado puede ser alta en relación con su incidencia.

Inversamente, si la incidencia es alta y la duración es corta, ya sea porque se recuperan pronto o fallecen, la prevalencia puede ser baja en relación a la incidencia de dicha patología.
Por lo tanto, los cambios de prevalencia de un momento a otro pueden ser resultado de cambios en la incidencia, cambios en la duración de la enfermedad o ambos.
Esta relación entre incidencia y prevalencia puede expresarse matemáticamente de un modo bastante sencillo. Si se asume que las circunstancias de la población son estables, entendiendo por estable que la incidencia de la enfermedad haya permanecido constante a lo largo del tiempo, así como su duración, entonces la prevalencia tampoco variará.
Así, si el número de casos prevalentes no cambia, el número de casos nuevos de la enfermedad ha de compensar a aquellos individuos que dejan de padecerla:
Nº de casos nuevos de la enfermedad = Nº de casos que se curan o fallecen (1)
Si se denota por N al total de la población y E al número de enfermos en la misma, N-E será el total de sujetos sanos en esa población.

De las consideraciones anteriores se deduce que la prevalencia carece de utilidad para confirmar hipótesis etiológicas, por lo que resulta más adecuado trabajar con casos incidentes.
Los estudios de prevalencia pueden obtener asociaciones que reflejen los determinantes de la supervivencia y no las causas de la misma, conduciendo a conclusiones erróneas.

No obstante, su relación con la incidencia permite que en ocasiones pueda utilizarse como una buena aproximación del riesgo para evaluar la asociación entre las causas y la enfermedad.
También es cierto que en otras aplicaciones distintas a la investigación etiológica, como en la planificación de recursos o las prestaciones sanitarias, la prevalencia puede ser una mejor medida que la incidencia ya que nos permite conocer la magnitud global del problema.

DISENOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

Los estudios epidemiológicos clásicamente se dividen en Experimentales y No experimentales.
En los estudios experimentales se produce una manipulación de una exposición determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervención.
Cuando el experimento no es posible se diseñan estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar.
En la Tabla 1 se resumen los diferentes tipos de estudios. Si ha existido manipulación pero no aleatorización se habla de estudios Cuasi-experimentales. Existen diferentes clasificaciones de los diferentes estudios

Tipos de Estudios Epidemiológicos I

Experimentales No Experimentales
Ensayo clínico
Ensayo de campo
Ensayo comunitario de intervención
Estudios ecológicos
Estudios de prevalencia
Estudios de casos y controles
Estudios de cohortes o de seguimiento

Tipos de Estudios Epidemiológicos II
DESCRIPTIVOS
· En Poblaciones
o Estudios ecológicos
· En Individuos
o A propósito de un caso
o Series de casos
o Transversales / Prevalencia
ANALÍTICOS
· Observacionales
o Estudios de casos y controles
o Estudios de cohortes (retrospectivos y prospectivos)
· Intervención
o Ensayo clínico
o Ensayo de campo
o Ensayo comunitario

Las diferentes estrategias de los diferentes estudios han hecho que en la literatura científica exista una proliferación de nombres y sinónimos cuando se hace referencia a los estudios epidemiológicos. Resumimos algunoS de estos sinónimos.
Sinónimos y nombre en inglés de los diferentes tipos de estudios.
Estudio Experimental
(Experimental study)
Ensayo clínico
(Clinical Trial)
Ensayo de campo
(Field trial)
Ensayo comunitario de intervención
(Community intervention trial)
Estudio de Observación
(Observational study)
Estudios de Cohortes
(Cohort study)
Estudio prospectivo - Prospective study
Estudio de Seguimiento - Follow-up study
Estudio concurrente - Concurrent study
Estudio de incidencia - Incidence study
Estudio Longitudinal - Longitudinal study
Sinónimos:
Estudio de Cohortes histórico
(Historical cohort study)
Estudio prospectivo no concurrente - Nonconcurrent prospective study
Estudio de seguimiento retrospectivo - Prospective study in retrospect
Sinónimos:
Estudios de Casos y Controles
(Case control-study)
Retrospective study
Case comparison study
Case history study
Case compeer study
Case referent study
Trohoc study
Estudio Transversal
(Cross-sectional study)
Estudio de prevalencia - Prevalence study - Disease frequencie study
Estudio de morbilidad - Morbidity survey
Encuesta de salud - Health survey




CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE ESTUDIOS.

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
Estos estudios describen la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales para los administradores sanitarios así como para los epidemiólogos y los clínicos.
Los primeros podrán identificar los grupos de población más vulnerables y distribuir los recursos según dichas necesidades y para los segundos son el primer paso en la investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de los factores de riesgo
Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecológicos, los estudios de series de casos y los transversales o de prevalencia.

Estudios ecológicos
Estos estudios no utilizan la información del individuo de una forma aislada sino que utilizan datos agregados de toda la población.
Describen la enfermedad en la población en relación a variables de interés como puede ser la edad, la utilización de servicios, el consumo de alimentos, de bebidas alcohólicas, de tabaco, la renta per cápita… Un ejemplo de este estudio sería correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el consumo per cápita de cigarrillos.
Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en la investigación de una posible relación entre una enfermedad y una exposición determinada.
Su gran ventaja reside en que se realizan muy rápidamente, prácticamente sin coste y con información que suele estar disponible. Así por ejemplo los datos demográficos y el consumo de diferentes productos se pueden correlacionar con la utilización de servicios sanitarios, con registros de mortalidad y registros de cáncer.
La principal limitación de estos estudios es que no pueden determinar si existe una asociación entre una exposición y una enfermedad a nivel individual. La falacia ecológica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a niveles individuales basados en datos poblacionales.
Otra gran limitación de los estudios ecológicos es la incapacidad para controlar por variables potencialmente confusoras. La asociación o correlación que encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez esté asociada con la enfermedad y la exposición objeto de estudio.

Series de casos
Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar.
En estos estudios frecuentemente se describe una característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiológica.
Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. La presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.

Estudios transversales
Este tipo de estudios denominados también de prevalencia, estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado.
Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa.
La realización de este tipo de estudios requiere definir claramente:

a. La población de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados.
b. La población susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio.
c. La selección y definición de variables por las que se va a caracterizar el proceso.
d. Las escalas de medida a utilizar.
e. La definición de "caso"
Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo.
Esta información es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. Así mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hipótesis etiológicas.

ESTUDIOS ANALITICOS

Estudio de casos y controles

Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de interés) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad.
La relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles
A este tipo de estudio que es de los más utilizados en la investigación se le podría describir como un procedimiento epidemiológico analítico, no experimental con un sentido retrospectivo, ya que partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y controles según tengan o no la enfermedad.
En los estudios de casos y controles tenemos casos expuestos (a), casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no expuestos (d).
En este estudio la frecuencia de exposición a la causa entre los casos (a/c) se compara con la frecuencia de exposición en una muestra que represente a los individuos en los que el efecto no se ha producido y entre los que la frecuencia de exposición es (b/d).

Si la frecuencia de exposición a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociación entre la causa y el efecto.
La medida de asociación que permite cuantificar esta asociación se llama "odds ratio" (razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de predominio, proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa) y su cálculo se estima:
Los grandes temas que se deben abordar al realizar un estudio de casos y controles son después de la definición de caso, la selección de los controles y las fuentes de información sobre la exposición y la enfermedad.

La selección de los casos debe:
a. Establecer de forma clara y explícita la definición de la enfermedad y los criterios de inclusión.
b. Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes:
1. Cambian sus hábitos en relación con la exposición.
2. Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposición.
La selección del grupo control debe tener en cuenta:
a. La función del grupo control es estimar la proporción de exposición esperada en un grupo que no tiene la enfermedad.
b. Los controles deben ser representativos de la población de donde provienen los casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma población.
Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos.

Estudio de cohortes (o de seguimiento)

En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor. En este momento todos están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno que nos interesa.
Si al finalizar el período de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad.
La cuantificación de esta asociación la podemos calcular construyendo una razón entre la incidencia del fenómeno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenómeno en los no expuestos (lo). Esta razón entre incidencias se conoce como riesgo relativo. En este tipo de estudio como quiera que los participantes están libres de la enfermedad al inicio del seguimiento, la secuencia temporal entre exposición y enfermedad se puede establecer más claramente. A su vez este tipo de estudio permite el examen de múltiples efectos ante una exposición determinada.
Las ventajas y limitaciones de este tipo de estudio y de los diferentes tipos de estudios se resumen en la Tabla 6 (6).
Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relación temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la exposición como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inició.
En los prospectivos la exposición pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que aún no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto se requiere un período de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma.





Tabla 6. Ventajas y limitaciones de los diferentes estudios epidemiológicos
Ensayos Clínicos Ventajas y Limitaciones
Mayor control en el diseño.
Menos posibilidad de sesgos debido a la selección aleatoria de los grupos.
Repetibles y comparables con otras experiencias.
Coste elevado.
Limitaciones de tipo ético y responsabilidad en la manipulación de la exposición.
Dificultades en la generalización debido a la selección y o a la propia rigidez de la intervención.

Estudios de Cohortes Ventajas y Limitaciones
Estiman incidencia.
Mejor posibilidad de sesgos en la medición de la exposición.
Coste elevado.
Dificultad en la ejecución.
No son útiles en enfermedades raras.
Requieren generalmente un tamaño muestral elevado.
El paso del tiempo puede introducir cambios en los métodos y criterios diagnósticos.
Posibilidad de pérdida en el seguimiento.

Estudios de Casos y Controles Ventajas y Limitaciones

Relativamente menos costosos que los estudios de seguimiento.
Corta duración.
Aplicaciones para el estudio de enfermedades raras.
Permite el análisis de varios factores de riesgo para una determinada enfermedad.
No estiman directamente la incidencia.
Facilidad de introducir sesgos de selección y/o información.
La secuencia temporal entre exposición y enfermedad no siempre es fácil de establecer.

Estudios Transversales Ventajas y Limitaciones
Fáciles de ejecutar.
Relativamente poco costosos.
Se pueden estudiar varias enfermedades y/o factores de riesgo a la vez.
Caracterizan la distribución de la enfermedad respecto a diferentes variables.
Precisan poco tiempo para su ejecución.
Útiles en la planificación y Administración Sanitaria (Identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la prevalencia).
Por sí mismos no sirven para la investigación causal.
No son útiles en enfermedades raras ni de corta duración.
Posibilidad de sesgos de información y selección.
Este tipo de estudios son de la suficiente complejidad para requerir, no sólo un equipo multidisciplinario que los aborde sino una cantidad de recursos suficientes para mantenerlos a lo largo del tiempo.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES
En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la investigación. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades preventivas o para la evaluación de actividades de planificación y programación sanitarias.
Como en los estudios de seguimiento los individuos son identificados en base a su exposición, pero a diferencia de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposición.
El gran control que se tiene sobre el diseño facilita la interpretación de las asociaciones como causales. Para el médico clínico es de gran interés poder realizar inferencias causales en medio de la incertidumbre que rodea la práctica clínica ya sea en actividades de prevención, de diagnóstico o terapéuticas.

Los estudios experimentales pueden ser considerados:

1. Terapéuticos (o prevención secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir síntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad.
2. Los preventivos (o prevención primaria) evalúan si una agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que están a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervención puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una población determinada.

Ensayo clínico
Es el estudio experimental más frecuente. Los sujetos son pacientes y evalúa uno o más tratamientos para una enfermedad o proceso. La validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables más relevantes en relación al problema a estudiar. El diseño del estudio debe contemplar básicamente:
a. La ética y justificación del ensayo.
b. La población susceptible de ser estudiada.
c. La selección de los pacientes con su consentimiento a participar.
d. El proceso de aleatorización.
e. La descripción minuciosa de la intervención.
f. El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no cumplidores.
g. La medición de la variable final.
h. La comparación de los resultados en los grupos de intervención y control.
Ensayos de campo
Tratan con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad o con aquéllos que estén en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administración de vacunas o el seguimiento de dietas.
Ensayos comunitarios
Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseños suelen ser cuasi experimentales (existe manipulación pero no aleatorización), en los que una o varias comunidades recibirán la intervención, mientras que otras servirán como control.
Los estudios experimentales si tienen un diseño cuidadoso con un tamaño muestral suficiente, un proceso de aleatorización adecuado, una intervención y un seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables.


SESGOS. LA PRECISION Y LA VALIDEZ DE UN ESTUDIO

Independientemente del tema y los objetivos de un estudio, que pueden ser de mayor o menor interés para el lector o para la comunidad científica, lo que siempre se debe perseguir es que el estudio sea preciso y válido.
Todo estudio debe ser entendido como un ejercicio de medida en cada uno de los apartados de planificación, ejecución e interpretación. Es por tanto necesario formular unos objetivos de forma clara y cuantitativa para dejar muy bien sentado desde el principio que es lo que se quiere medir. Si este primer paso es deficiente o poco claro la calidad de un estudio se tambalea.
La meta fundamental que todo estudio epidemiológico debe perseguir es la agudeza en la medición. Por ello, que todo lo que amenace esta correcta medición debe ser identificado y corregido.
Los elementos que amenazan estas mediciones son: El Error Aleatorio y el Error Sistemático.
La carencia de error aleatorio se conoce como precisión y se corresponde con la reducción del error debido al azar. Para reducir este error el elemento más importante del que disponemos es incrementar el tamaño de la muestra y con ello aumentamos la precisión.
Los intervalos de confianza y el error estándar se reducen al aumentar el tamaño muestral. Es por tanto necesario desde un principio preocuparse por el tamaño muestral del estudio que vamos a realizar definiendo la precisión y la seguridad del mismo.
La precisión también se puede mejorar modificando el diseño del estudio para aumentar la eficiencia de la información que obtengo de los sujetos del estudio.

La carencia del error sistemático se conoce como validez. Esta validez tiene dos componentes: La validez interna, que es la validez de las inferencias a los sujetos reales del estudio y la validez externa o generalización en tanto se aplica a individuos que están fuera de la población del estudio.

La validez interna es por tanto un prerrequisito para que pueda darse la extrema.
La validez interna que es la que implica validez de inferencia para los propios sujetos de estudio. Se ve amenazada por varios tipos de sesgos.

Entendemos por sesgos los errores sistemáticos en un estudio epidemiológico que producen una estimación incorrecta de asociación entre la exposición y la enfermedad. En definitiva producen una estimación equivocada del efecto.
Cuando realizamos un estudio o interpretamos los resultados del mismo nos podemos preguntar: ¿Podrían los resultados deberse a algo que los autores no han tenido en consideración?, como por ejemplo:
a. Los grupos del estudio no son comparables debido a como fueron seleccionados los pacientes (sesgos en la selección).
b. Los grupos de pacientes del estudio no son comparables debido a como se obtuvieron los datos (sesgos en la información).
c. Los autores no han recogido información (o la han obtenido pero no la han utilizado) sobre un factor que se relaciona a la vez con la exposición y con el efecto estudiados (factor de confusión).
Los principales sesgos que comentaremos son los sesgos de selección, observación e información.

Sesgo de selección
Este sesgo hace referencia a cualquier error que se deriva del proceso de identificación de la población a estudiar. La distorsión resulta de la forma en que los sujetos han sido seleccionados. Estos sesgos se pueden cometer:
a. Al seleccionar el grupo control.
b. Al seleccionar el espacio muestral donde se realizará el estudio.
c. Por pérdidas en el seguimiento.
d. Por la presencia de una supervivencia selectiva.

Los sesgos de selección pueden presentarse también en los estudios de casos y controles, cuando el procedimiento utilizado para identificar el status de enfermedad (sesgo diagnóstico) varía o se modifica con el status exposición. Este sesgo se llama "sesgo de detección".

Los sesgos de selección son un problema fundamental en los estudios de casos y controles y en los estudios de cohortes retrospectivos donde la exposición y el resultado final ya han ocurrido en el momento que los individuos son seleccionados para el estudio. Los sesgos de selección son poco probables en los estudios de cohortes prospectivos porque la exposición se determina antes de la presencia de enfermedad de interés.

En todos los casos, cuando el sesgo de selección ocurre, el resultado produce una relación entre exposición y enfermedad que es diferente entre los individuos que entraron en el estudio que entre los que pudiendo haber sido elegidos para participar, no fueron elegidos.

La evitación de los sesgos de selección depende en gran medida de que el investigador conozca las fuentes de sesgo potenciales. En los estudios de casos y controles para evitar sesgos de selección, se recomienda al menos teóricamente, ya que desde el punto de vista práctico es muy costoso, utilizar dos grupos control.

Uno de ellos una muestra poblacional, lo que posibilita el detectar el posible sesgo de selección al hacer estimaciones del efecto por separado.
Si obtenemos la misma estimación del efecto en los controles poblacionales que con los otros controles podremos asumir que no hay sesgos en la selección de los mismos. A pesar de todo siempre existe la posibilidad remota de que las dos estimaciones tuviesen el mismo grado de sesgo.
Otra recomendación es utilizar muchas patologías como grupo control en lugar de pocas patologías y comprobar que las frecuencias de exposición son similares entre los diferentes grupos diagnosticados en los controles. En los estudios de seguimiento se debe asegurar un seguimiento completo en ambos grupos.
Sesgo de información u observación

Este sesgo incluye cualquier error sistemático en la medida de información sobre la exposición a estudiar o los resultados. Los sesgos de observación o información se derivan de las diferencias sistemáticas en las que los datos sobre exposición o resultado final, se obtienen de los diferentes grupos.

El rehusar o no responder en un estudio puede introducir sesgos si la tasa de respuesta está relacionada con el status de exposición.

El sesgo de información es por tanto una distorsión en la estimación del efecto por errores de medición en la exposición o enfermedad o en la clasificación errónea de los sujetos.

Las fuentes de sesgo de información más frecuentes son:
a. Instrumento de medida no adecuado.
b. Criterios diagnósticos incorrectos.
c. Omisiones.
d. Imprecisiones en la información.
e. Errores en la clasificación.
f. Errores introducidos por los cuestionarios o las encuestadoras.
Los errores de clasificación son una consecuencia directa del sesgo de información. Esta clasificación puede ser "diferencial" si el error de clasificación es independiente para ambos grupos o "no diferencial" si el error de clasificación es igual para ambos grupos de estudio, produciéndose una dilución del efecto con una subestimación del mismo.

Los encuestadores pueden introducir errores de clasificación "diferencial" si conocen las hipótesis del estudio y la condición del entrevistado. Este tipo de problema se puede controlar por medio de:
a. Desconocimiento del entrevistado.
b. Desconocimiento de las hipótesis de estudio.
c. Utilización de cuestionarios estructurados.
d. Tiempos de ejecución de la entrevista definitiva.
e. Utilización de pocos entrevistadores.
La prevención y control de sesgos potenciales debe prevenirse durante el diseño del estudio ya que en el análisis no va a ser posible solucionar los sesgos de selección e información. Por el contrario los factores de confusión sí pueden ser controlados en el análisis.

Dichos factores de confusión van a producir una distorsión en la estimación del efecto, en el sentido de que el efecto observado en a población en estudio es una mezcla de los efectos debidos a una tercera (o más) variables.

Los sesgos, el azar y la presencia de variables confusoras deben finalmente siempre, tenerse en cuenta, como explicación posible de cualquier asociación estadística ya sea esta positiva, negativa o no existente; Y es que como señalaba M. Susser en sus reflexiones sobre causalidad "cuando hay minas por todas partes no debe uno aventurarse sin un detector de minas".

CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA

CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA

En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la relación etiologica entre una exposicion, por ejemplo la toma de un medicamento y la aparición de un efecto secundario.

Los efectos pueden ser:
• Enfermedad,
Muerte
• Complicación
• Curación
• Protección (vacunas)
• Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación de una enfermedad, participación en un programa.)

Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la población requieren una investigación adecuada para prevenir la aparición de efectos no deseados y controlar su difusión.

Factores causales de enfermedades:

• Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética, estado nutricional, estado inmunológico).
• Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, estilo de vida, respuesta al estrés).

•Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global, contaminación, cambios demográficos, estilo de vida, actividad física durante el tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios básicos, hacinamiento, drogadicción, alcoholismo).

• Factores económicos (nivel socioeconómico, categoría profesional, nivel educativo, pobreza.

• Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso a la seguridad social, tensión laboral, contaminación sonora, condiciones del ambiente de trabajo).

• Factores políticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalización, invasión).

• Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima, causas físicas, causas químicas, presencia de vectores, deforestación.

• Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicación de enfermedades, vigilancia epidemiológica, vigilancia nutricional).

¿Por qué la búsqueda de las causas?

La búsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones:
1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podríamos definir la relación causal entre la exposicion y el efecto en términos del cambio que sufre el último cuando se modifica el primero.
Una intervención intencional que altere la exposición puede ser exitosa en modificar el efecto, sólo si la exposición es causa real del desenlace.
La exposición puede ser un excelente marcador o predictor del efecto, sin ser necesariamente su verdadera causa. Esta es otra forma de decir que la asociación no siempre es prueba de causalidad.

2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos causales sirve como base para generar nuevas hipótesis y para planear intervenciones que modifiquen los efectos.

Existen modelos para representar la relación entre una presunta causa y un efecto.
• El modelo de Koch-Henle
• El modelo de Bradford-Hill
• Los postulados de Evans

El modelo de Koch-Henle
El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas. Se basa en la influencia de un microorganismo, que debe:
a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad.
b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades.
c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad.
d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentación al ser cultivado (algunas generaciones).
Este modelo resultó útil para enfermedades infecciosas, no así para las enfermedades no infecciosas.


El modelo de Bradford-Hill

El modelo de Bradford-Hill (1965), propone los siguientes criterios de causalidad, en la búsqueda de relaciones causales para enfermedades no infecciosas:
• Fuerza de Asociación. determinada por la estrecha relación entre la causa y el efecto adverso a la salud. La fuerza de asociación depende de la frecuencia relativa de otras causas. La asociación causal es intensa cuando el factor de riesgo está asociado a un alto riesgo relativo (RR). Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociación.

• Consistencia. la asociación causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios de investigación, en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas. Sin embargo, la falta de consistencia no excluye la asociación causal, ya que distintos niveles de exposición y demás condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios.

• Especificidad. una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no se puede utilizar para rechazar una hipótesis causal, porque muchos síntomas y signos obedecen a una causa, y una enfermedad a veces es el resultado de múltiples causas.

• Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no obstante, a veces es difícil definir con qué grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las enfermedades ocupacionales comprende un largo período de latencia entre la exposición y la ocurrencia del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que influye en la temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilización y eficacia de las medidas de prevención y control de riesgos.

• Gradiente biológico (Relación dosis-respuesta). La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposición. La demostración de la relación dosis-respuesta tiene implicaciones importantes:
a) Es una buena evidencia de una verdadera relación causal entre la exposición a agente particular y un efecto en la salud.
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud, y determinar que en niveles de exposición a ese agente causal por debajo del valor que lo produce, es más improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud.
c) La relación dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturación; o deberse completamente a una distorsión graduada o a un sesgo; lo cual puede dificultar la interpretación de este criterio.

• Plausibilidad biológica. El contexto biológico existente debe explicar lógicamente la etiología por la cual una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biológica no puede extraerse de una hipótesis, ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir.

• Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociación causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma, como por ejemplo las tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biológica.

• Evidencia Experimental. es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas.
• Analogía. se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con características similares pudiera producir el mismo impacto a la salud.
• Otros criterios adicionales. Debe considerarse:
Similar tamaño y distribución de la población o muestra.
Variación notoria del efecto en las poblaciones.
Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud.
Juicio crítico sobre las evidencias, con base estricta en el conocimiento científico.

Los postulados de Evans

En 1976, Evans propuso los siguientes postulados:
1. La proporción de individuos enfermos debería ser significativamente mayor entre aquellos expuestos a la supuesta causa, en comparacion con aquellos que no lo están.

2. La exposicion a la supuesta causa debería ser más frecuente entre aquellos individuos que padecen la enfermedad que en aquellos que no la padecen.

3. El número de casos nuevos de la enfermedad debería ser significativamente mayor en los individuos expuestos a la supuesta causa en comparación con los no expuestos, como se puede comprobar en los estudios prospectivos.

4. De forma transitoria, la enfermedad debería mostrar tras la exposición a la supuesta causa, una distribución de los períodos de incubación representada por una curva en forma de campana.

5. Tras la exposición a la supuesta causa debería aparecer un amplio abanico de respuestas por parte del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biológico lógico.

6. Previniendo o modificando la respuesta del huésped, debe disminuir o eliminarse la presentación de la enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibióticos a una población expuesta o enferma).

7. La reproducción experimental de la enfermedad debería tener lugar con mayor frecuencia en animales u hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparación con aquellos no expuestos; esta exposición puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma experimental en el laboratorio o demostrada mediante la modificación controlada de la exposición natural.

8. La eliminación (por ejemplo la anulación de un agente infeccioso específico) o la modificación (por ejemplo la alteración de una dieta deficiente) de la supuesta causa debería producir la reducción de la frecuencia de presentación de la enfermedad.

9. La prevención o la modificación de la respuesta del hospedador (por ejemplo, mediante inmunización) debería reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se produce tras la exposición a la causa supuesta.

10. Todas las relaciones y asociaciones deberían de ser biológica y epidemiológicamente verosímiles.


Tipos de causas

Causa suficiente: Si el factor (causa) está presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre.
Causa necesaria: Si el factor (causa) está ausente, el efecto (enfermedad no puede ocurrir.
Factor de riesgo: Si el factor está presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto (enfermedad) ocurra.
La existencia de una asociación epidemiológica significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno de los criterios para proponer una relación causa - efecto; hay que tener en cuenta, que no es el único.

¿Qué son medidas de asociación?

En epidemiología, las medidas de asociacion son indicadores que miden la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado) está asociada o relacionada con un determinado factor.

Riesgo relativo

Las medidas de asociación se basan en comparar incidencias: la incidencia de la enfermedad en las personas que se expusieron al factor estudiado, presunto factor de riesgo o factor protector (o incidencia entre los expuestos) con la incidencia de la enfermedad en las personas que no se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los no expuestos).
El esquema presenta el concepto de manera gráfica, si consideramos una población en un punto del tiempo, en un lugar dado, la exposicion está presente en un grupo en forma natural y ausente en el otro.


En una población de 100 personas, hay 40 expuestas al factor y 60 no expuestas. Si la enfermedad se distribuyera al azar, luego de un tiempo de observación la mitad de los expuestos estarían enfermos y la otra mitad sanos. Lo mismo sucedería en el grupo no expuestos.
Como la enfermedad no se distribuye al azar, el número de personas enfermas es distinto del número de personas sanas luego de un tiempo de observación razonable para que aparezca la enfermedad, de acuerdo a su historia natural.

Las medidas de asociación establecen la fuerza con que la exposición se asocia a la enfermedad, bajo ciertas circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias causales, especialmente cuando se pueden evaluar mediante una función estadística.
Las medidas de asociación más sólidas se calculan utilizando la incidencia, porque esta medida nos permite establecer, sin ninguna duda, que el efecto (el evento o enfermedad) aparece después de la exposición. En estos casos, se dice, existe una correcta relación temporal entre la causa y el efecto.
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La interpretación se basa en que si se dividen dos cantidades entre sí y el resultado es 1, estas cantidades son necesariamente iguales, y tener o no la característica estudiada no afecta la frecuencia de enfermedad.
Cuando, en cambio, la razón es mayor de 1, el factor se encuentra asociado positivamente con el riesgo de enfermar y la probabilidad de contraer el padecimiento será mayor entre los expuestos.
Si el resultado es menor de 1, el factor protege a los sujetos expuestos contra esa enfermedad. Conforme el resultado se aleja más de la unidad, la asociación entre el factor y la enfermedad es más fuerte. Un valor de 4 indica que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces mayor que entre los no expuestos. Asimismo, un valor de 0.25 indicaría que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces menor.


Razón de productos cruzados, razón de chances, razón de ventajas, razón de disparidad, odds ratio, razón de momios

La razón de productos cruzados (RPC u OR) se estima en los estudios de casos y controles, donde los sujetos han sido seleccionados según la presencia o ausencia de enfermedad, sin tomar en cuenta la frecuencia con que la enfermedad ocurre en la población de donde provienen, por ello, aquí no es correcto calcular la incidencia de la enfermedad.
Se indaga por el antecedente o historia de la presencia de una o más exposiciones s en el grupo que tiene la enfermedad (casos) y en el grupo que no tiene la enfermedad (controles).

La chance ú odds es simplemente un cociente en el que el numerador representa la probabilidad (p) que ocurra un suceso y el denominador es la probabilidad complementaria (1-p) que no ocurra. De acuerdo a lo anterior, se establece la chance en los casos y la chance en los controles.

La razón de chances es el cociente de la chance de los casos dividida entre la chance de los controles. La interpretacion se basa en que si se dividen dos cantidades entre sí y el resultado es 1, estas cantidades son necesariamente iguales. Los casos presentan el antecedente de exposicion al factor con la misma (si OR es igual a 1), con mayor (si OR es mayor de 1) o con menor (si OR es menor que 1) frecuencia.
Cuando los riesgos (o los odds) en ambos grupos son pequeños (inferiores al 20 %) el odds ratio se aproxima bastante al riesgo relativo, se considera una buena aproximación de éste.